Imię pierwsze		Drugie
	Nazwisko		Data ur.
	Imię i nazwisko matki
	Imię i nazwisko ojca
	Numer pesel
	Adres zamieszkania
	Miejscowość		Kod pocztowy
	Ulica		nr domu
	Telefon		e-mail
	Uwagi
	Wyrażam zgodę na wykorzystanie zdjęć mojego dziecka do potrzeb promocyjnych i marketingowych klubu			tak
	Imię i nazwisko zgłaszającego